医院处方和药物医嘱管理制度

1.目的:为贯彻落实《处方管理办法》,制定处方和药物医嘱开具和执行管理制度。

⒉范围:全院开具处方、医嘱的医师,处方审核、调剂及发放的药学人员,执行医嘱的护士。

3.定义:处方是指由注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具,由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对、发放,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括住院患者用药医嘱单。我院规定药物处方及医嘱由具有相应资质的注册执业医师

开具。

4.权责

4.1药学部负责本院处方和药物医嘱管理制度制定、修订。

4.2医务部和药学部负责处方和药物医嘱管理制度的监督管理。

4.3医师:取得处方权的医师开具处方和药物医嘱。

4.4药师:具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导;药士从事处方调配工作。

4.5护士:获得护士资格证书的护士遵照医嘱给患者使用药物。

5.制度内容

5.1处方权限规定

5.1.1本院经注册的执业医师在医务部门备案,医务部审核同意后,发文授予处方权。

5.1.2无处方权的医师不得开具处方和医嘱。

5.1.3医师的电子签名须在药学部门留样备查，不得随意改动,需改动时应重新登记留样备案。

5.1.4本院已注册的执业医师参加医院组织的麻醉药品、第一类精神药品相关培训并考核合格后方可取得麻醉药品、第一类精神药品处方权。取得放射工作人员上岗证，辐射安全防护培训合格证的核医学专业住院及以上医师取得放射性药物处方权。开具麻醉药品、精神药品、医疗用药毒性药品、放射性药品处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.1.5本院已注册的执业医师参加医院组织的抗菌药物相关知识培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权。医师职称晋升后，需要获得高一级抗菌药物处方权,须经过培训考核合格后方能获得。门诊不得开具特殊使用级抗菌药物。

5.1.6本院已注册的肿瘤治疗相关专业主治及以上执业医师参加医院组织的化疗药品相关知识培训并考核合格后方可取得化疗药品的处方权。

5.1.7以上特殊药品的开具由医务部负责组织培训、授权,同时药学部备案。

5.2处方和药物医嘱开具规定

5.2.1患者所有用药必须有处方或药物医嘱,包括放射性药品、自备药品、赠送药品、研究性药品等。

5.2.2医师凭自己的工号和密码进入医生工作站开具处方或药物医嘱，确认后发送至药学部。

5.2.3处方开具3天内有效。

5.2.4处方和药物医嘱结构

5.2.4.1处方由前记、正文、后记3部分组成。前记包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、出生年月日、体重、科别、临床诊断、过敏史、开具日期等。处方正文以R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量、滴速、输液顺序。后记包括医师签名,以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

5.2.4.2药物医嘱中应包括患者信息(患者姓名、性别、出生年月日、体重、病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、过敏史)﹔药品信息(药品名称、规格、数量、用法用量、滴速、输液顺序);医嘱开具日期、执行时间、执行条件(如PRN医嘱应注明适用情况）、停止时间、医师签名。

5.2.4.3开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方最多5种药品。

5.2.4.4中药饮片、配方颗粒处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品后方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的，在目录中选择相应的饮片。

5.2.5处方和药物医嘱开具注意要点

5.2.5.1处方和药物医嘱中患者年龄应当填写至出生年月日;14岁以下患者注明体重;化疗患者需要填写身高和体重。

5.2.5.2处方和药物医嘱中药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;不得使用药品缩写名、商品名、模糊名称。

5.2.5.3规定做皮试的药品,医生须开具皮试医嘱,有资质的护士须判定皮试结果并记录。

5.2.5.4处方正文中录入用法、用量要准确规范。给药剂量应按照药品说明书规定使用。如需超说明书使用时,按照《超说明书用药管理制度》执行。剂量应当使用法定剂量单位。对于需要时使用(PRN)或其他特殊情况的用药医嘱需注明用药指征,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5.2.5.5急诊处方不得超过3日用量;门诊处方不得超过7日用量;普通慢性病处方不得超过30日用量。特殊病患者开具量应符合医保相关规定。

5.2.5.6开具麻醉药品和精神药品除电子医嘱、电子处方外还应配有纸质处方。纸质处方的印刷用纸分别为淡红色、白色。处方右上角标注“麻、精一”“精二”。纸质处方需加盖科室或门诊部公章并注明身份证号,不得使用“未带”,如确实患者身份证号无法提供,应注明代办人姓名和身份证号。后记必须具有处方医师的签名。药学专业技术人员凭备案签名接收并配发药品。任何人不得模仿或代替医师签字。纸质处方后的空白处应画一斜线，以示处方完毕。纸质内容及医生签名应与电子处方一致。

5.2.5.7为门(急）诊患者开具的麻、精一药品注射剂,每张处方为一次常用量;缓控释制剂，每张处方不得超过7日常用量;其他剂型,每张处方不得超过3日常用量。门(急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日常用量;缓控释制剂,每张处方不得超过15日常用量;其他剂型,每张处方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和一类精神药品处方应当逐日开具,每张处方1日常用量。哌甲酯片用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超过15日常用量。二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量。对于特殊情况的患者,处方用量需要适当延长,医师应当在纸质处方中注明理由并在药品数量上盖章确认。

5.2.5.8静脉滴注药物滴速应根据药物性质、患者病情、年龄以及心、肺、肾功能情况调节输液速度。一般成人40～60滴/分,儿童20～40滴/分。